《柳叶刀》大型分析再证:取栓时间窗可延至24小时

资讯日期:2021-12-25 08:18


对于中风而言,时间就是大脑。


缺血性中风(也称脑梗)是最常见中风类型。然而,缺血性中风患者往往容易错过早期治疗的时间窗。


目前指南普遍建议,在发病4.5小时内进行静脉溶栓,6小时内进行血栓切除术(取栓)。数据统计显示,超过半数患者在发病6小时后才能到达医院。部分原因是患者不会感到疼痛,发病时可能难以交流,能否及时就诊常常取决于家人的观察和警觉程度。


因此,如果能够延长取栓的时间窗,对于改善患者临床结局将非常有意义。


近年来,在脑梗治疗中,梗死灶周围仍有救治机会的神经组织(即“缺血半暗带”)已成为关注焦点,对缺血半暗带进行评估后,部分患者在24小时内仍有溶栓或取栓机会。


近期,顶级医学期刊《柳叶刀》发表重要证据,通过对17项试验超过500名患者数据的荟萃分析再次强有力表明,对于脑部前循环近端大血管闭塞且影像学证实缺血可逆的患者,无论患者的年龄、严重程度、发现症状的方式(醒来时发现、旁人目击发病或无人目击发病)如何,在6-24小时的时间窗内接受血栓切除术仍有益处。


论文中强调,这一结果适用于广泛患者,可能会推动当前指南的变化。


截图来源:The Lancet

具体来看,这项研究对2010年1月1日-2021年3月1日期间的随机对照试验进行筛选,最终纳入17项试验,覆盖505名患者。这些患者因前循环近端大血管闭塞引起急性中风,均在发病(或最后正常时间)的6小时后就诊,经影像学(灌注CT、MRI、CT血管造影、ASPECT评分等)评估脑组织仍可逆。

  • 其中,干预组266人在6-24小时内进行前循环血栓切除术,采用第二代血栓切除技术,如支架取栓或大口径抽吸取栓,同时接受标准治疗。

  • 其余239人为对照组,仅接受最佳标准治疗。


研究主要结局是治疗90天时改良Rankin量表(mRS)评估的残疾程度(0~6分,正常为0分,死亡为6分)。分析显示,调整年龄、性别、中风严重程度、脑部CT显示的梗死程度、以及从发病到随机分组的时间这些影响因素后,发病6-24小时内接受血栓切除术,减少残疾的概率是药物治疗的2.54倍(OR 2.54,95% CI 1.83–3.54;p<0.0001)。

与仅接受最佳药物治疗相比,血栓切除术组患者的日常生活活动独立程度更高(mRS 0-2分比例更高,45.9%[122/266] vs 19.3%[46/238];p<0.0001)。

相较于6-12小时内,12-24小时内就诊的患者,血栓切除术带来的改善更明显。


▲血栓切除组与对照组在治疗90天时,残疾评分mRS(0-6分)不同分值的患者比例。图A为所有患者,图B为6-12小时治疗、12-24小时之内的患者对比。

(图片来源:参考资料[1])


关键安全性指标上,两组的90天死亡率(16.5%[44/266 vs 19.3%[46/238])或症状性脑出血(5.3%[14/266] vs 3.3%[8/239])没有显著差异

在不同年龄、性别、基线中风严重程度、血管闭塞部位、ASPECT评分(评估病变范围和预后)、或症状发现方式的不同亚组中,上述治疗效果都是一致的


药明康德内容团队制图

论文总结指出,这些结果证实了此前来自单一随机试验的结果,支持了存在可挽救的脑组织的情况下,血栓切除术对脑缺血持续超过6小时的患者有效。

《柳叶刀》同期评论文章则进一步提出,关于如何判断“可逆性”缺血从而识别合适的患者,仍需要清晰、严谨的评估测量方法。文章呼吁开展更多的大型试验,采用更简单和更先进的技术来评估可逆缺血脑区的大小、质量等,以支持医生在急性治疗中进行个体化决策。

期待更多高质量证据的积累,将持续推动缺血性中风治疗的改善,为更多患者赢得更积极治疗的机会!


原文来源:
[1] Tudor G Jovin, et al., (2021). Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well (AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01341-6
[2] Diederik Dippel. Bob Roozenbeek. (2021). Late thrombectomy for ischaemic stroke. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02097-3
[3] 中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组. 急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2021.47(6):324-335.


来源 | 医学新视点

编辑 | Swagpp






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